Orientação
O plano de saúde negou exame, cirurgia ou tratamento: o que fazer
O médico pediu um exame, uma cirurgia ou um tratamento, e o plano respondeu que não cobre, que está em análise, ou simplesmente não respondeu. Enquanto isso, o tratamento espera.
A negativa do plano não é a palavra final. Ela precisa vir por escrito e com o motivo, tem prazo para sair e pode ser contestada na própria operadora, na ANS e, quando a saúde não pode esperar, na Justiça, com pedido de urgência.
Revisado por Eduardo Bueno, OAB/RS 139.085 Atualizada em
O essencial
- Por escritoToda negativa precisa vir por escrito, com o motivo, mesmo que você não peça.
- Prazo de respostaAté 5 dias úteis, ou 10 para procedimento de alta complexidade e internação marcada. Na urgência, resposta imediata.
- Fora da lista da ANSPode ter cobertura, se o médico indicar, não houver alternativa na lista e a eficácia estiver comprovada.
Perguntas que mais chegam
O plano disse que não está na lista da ANS. Acabou?
Não necessariamente. A lista da ANS é a referência básica, mas um tratamento fora dela pode ter cobertura quando o médico indica, não há alternativa adequada na lista, a eficácia e a segurança estão comprovadas, o produto tem registro na Anvisa e a ANS não recusou incluí-lo. É uma análise caso a caso, e o relatório do médico pesa muito.
Estou em carência. O plano pode negar uma urgência?
Na urgência e na emergência, a carência máxima é de vinte e quatro horas depois da contratação. Emergência é o caso com risco imediato de vida ou de lesão irreparável, declarado pelo médico. Urgência é o que vem de acidente pessoal ou de complicação na gravidez.
A resposta foi 'em análise'. E agora?
Resposta genérica, como 'em análise', não vale como resposta. A operadora tem até 5 dias úteis para responder de forma definitiva, ou até 10 dias úteis para procedimento de alta complexidade e internação marcada. Passado o prazo, registre reclamação na ANS.
O que a operadora precisa fazer
- Responder por escrito toda negativa, com o motivo, mesmo que você não peça, num formato que dê para imprimir ou baixar
- Responder no prazo: até 5 dias úteis, ou até 10 para procedimento de alta complexidade e internação marcada, e na hora, na urgência
- Dar resposta definitiva: "em análise" ou "em processamento" não contam como resposta
- Atender a urgência e a emergência com no máximo vinte e quatro horas de carência depois da contratação
Se o plano coletivo for cancelado no meio do tratamento, a cobertura do que já estava em andamento segue até a alta. Veja a notícia sobre o plano coletivo encerrado durante o tratamento.
Passou por isso? Um advogado do escritório pode analisar o seu caso.
Falar com advogadoQuando o procedimento não está na lista da ANS
A lista da ANS é a referência básica do que os planos cobrem, mas não é o limite absoluto. Um tratamento fora dela pode ter cobertura quando, ao mesmo tempo:
- o médico ou dentista que acompanha você indica o tratamento
- não existe alternativa adequada dentro da lista
- há comprovação científica de eficácia e de segurança
- o produto tem registro na Anvisa
- a ANS não recusou expressamente incluí-lo na lista, nem está analisando a inclusão
O que fazer agora
- Peça a negativa por escrito e anote o número de cada protocolo de atendimento.
- Peça ao médico um relatório detalhado, com o diagnóstico, a indicação, a urgência e por que as alternativas não servem.
- Reclame na operadora e na ouvidoria, sempre com protocolo.
- Registre a reclamação na ANS se a operadora não resolver no prazo.
- Se for urgente, não espere a ANS. Com a negativa e o relatório, o caso pode ir à Justiça com pedido de urgência.
Passou por isso? Um advogado do escritório pode analisar o seu caso.
Falar com advogadoO que reunir antes de falar com um advogado
- A negativa por escrito, ou os protocolos dos atendimentos
- O pedido e o relatório do médico, com o diagnóstico e a urgência
- A carteirinha e o contrato do plano, ou o nome do plano e o tipo, individual ou coletivo
- Os comprovantes de pagamento das mensalidades
- Notas e recibos do que você já pagou do próprio bolso
Como funciona quando você chama
Quando a saúde não pode esperar, o primeiro passo é rápido. São três passos, e nenhum deles obriga você a nada.
Perguntas frequentes
O plano disse que não está na lista da ANS. Acabou?
Não necessariamente. A lista da ANS é a referência básica, mas um tratamento fora dela pode ter cobertura quando o médico indica, não há alternativa adequada na lista, a eficácia e a segurança estão comprovadas, o produto tem registro na Anvisa e a ANS não recusou incluí-lo. É uma análise caso a caso, e o relatório do médico pesa muito.
Estou em carência. O plano pode negar uma urgência?
Na urgência e na emergência, a carência máxima é de vinte e quatro horas depois da contratação. Emergência é o caso com risco imediato de vida ou de lesão irreparável, declarado pelo médico. Urgência é o que vem de acidente pessoal ou de complicação na gravidez.
A resposta foi 'em análise'. E agora?
Resposta genérica, como 'em análise', não vale como resposta. A operadora tem até 5 dias úteis para responder de forma definitiva, ou até 10 dias úteis para procedimento de alta complexidade e internação marcada. Passado o prazo, registre reclamação na ANS.
Como reclamo na ANS?
Primeiro na própria operadora, anotando o número do protocolo. Sem solução, registre a reclamação na ANS, pelo site ou pelo Disque ANS, 0800 701 9656, informando o protocolo. Na reclamação sobre cobertura, a operadora tem até 5 dias úteis para resolver.
Dá para resolver rápido na Justiça?
Quando a saúde não pode esperar, a Justiça pode mandar o plano autorizar o procedimento já no começo do processo, com base no relatório do médico e na negativa por escrito. Por isso esses dois documentos são o ponto de partida.
O plano coletivo foi cancelado no meio do tratamento.
A operadora pode encerrar o contrato coletivo, mas não pode interromper de uma vez o tratamento que já estava em andamento: a cobertura segue até a alta ou a estabilização, com as mensalidades pagas, salvo se for oferecida a migração para outro plano. Veja a notícia sobre o plano coletivo encerrado durante o tratamento.
Paguei do meu bolso o que o plano negou. Recebo de volta?
Se a negativa foi indevida, o valor pago pode ser cobrado da operadora. Guarde as notas fiscais, os recibos e a negativa por escrito.
Quem vai analisar o seu caso
Bueno & Steinmetz Advogados Associados
Atendimento presencial e online. A análise é feita caso a caso.
@bueno.steinmetz
O plano negou e o tratamento não pode esperar?
A negativa por escrito e o relatório do médico são o ponto de partida para pedir a cobertura com urgência. Envie uma mensagem com os dois, se tiver: um advogado do escritório vai analisar o seu caso.
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